第二讲失眠
很多人都受失眠的困扰。晚上睡眠不好，白天就会昏昏沉沉没有精神，工作效率降低，生活质量下降。西医治疗失眠，用的是抗组胺类药物、抗抑郁类药物以及中枢抑制类药物等，通过强行压抑阳气的方法来治疗失眠，这样做的弊端是一方面会产生依赖性，停药则反弹甚至加重；另一方面，阳气被压抑，即使能入睡，醒来以后也会困倦乏力，达不到睡眠养精气的效果。中医治疗失眠，通过辨证，调整人体阴阳循环，使得人体气血运行恢复正常而能睡眠，是符合人体生理、符合自然之道的绿色治疗方法。
十一、失眠（气血不足，气逆不降）
基本情况
徐某，女，59岁，十堰。
主诉
入睡困难，易醒多梦2年余。
病史
患者性格内向，身体体质较差，平时怕冷，手脚发凉。最近2年因为需要带孙子，很劳累，
常休息不好，逐渐开始出现入睡困难等症状，严重时整夜都不能入睡。即使入睡，常在1点时自动醒过来，且经常会做梦，梦到过世的人。曾在医院就诊，服中药后睡眠有好转，但引起胃胀严重。遂于8月25日前来就诊。
现症
入睡困难而易醒，多阴梦（梦到过世的人）。睡眠不好时则头晕、眼睛干涩、心情烦躁。
纳差食少，多食则胀，但易饥饿，饿则心慌。无胃痛，无反酸，时有打嗝，口苦。脖子僵硬不适，腰易酸而不能受力。大便干结，小便正常。
舌象
舌体偏瘦小，舌边有齿痕，舌淡苔白腻，舌下静脉曲张。
脉象
双手脉上越。左关郁有力，右脉取之弦硬不柔和，双尺脉偏沉。脉整体细而弱。
面诊
面部偏青黄色，两太阳穴处青筋明显。
手诊
十个手指指甲颜色偏白。
处方
党参30克 柴胡10克 黄芩15克 半夏30克 龙骨20克 牡蛎20克 木香15克 茯苓20克 白术20克 炙甘草8克 熟地黄30克 川芎15克 白芍20克 当归20克 延胡索20克 3剂
分析
此案病机当为气血不足，气逆不降，浊气凌心，肝郁化火，肝气犯胃。
患者脉象整体偏细弱，结合十个手指指甲都偏白偏暗，说明气血不足；双手脉上越提示气机上亢不降；双尺脉沉，说明肾气虚，固摄无力；左关脉郁而有力，舌体瘦小，舌边有齿痕，这些都是肝郁化火的表现。临床上，很多人都认为舌边有齿痕就是脾虚的表现，这是不正确的。舌的两边为肝胆所主，所以舌两边有齿痕提示肝气郁滞不能疏展。这一点，秦伯未在《中医临证备要》中专门提出过。舌体瘦小也是肝郁气机不疏的表现。舌瘦小而边有齿痕，这就是典型的肝郁气滞了。当然，舌边有齿痕，同时伴有舌体胖大也是很常见的，这种情况就是肝郁伴有脾虚；患者舌质淡，苔白腻，是脾虚的表现。右脉弦硬不柔和，弦表示肝气犯胃，不柔和是缺乏胃气，是脾胃虚弱生化不足的表现。我们平时所说的脉的“胃气”指的是脉象摸起来要有柔和之象。如果脉摸起来不够柔和的话，就是胃土之气不足；如果摸起来非常弦硬，像个干枯的树枝一样的话，那就是胃气衰败的表现，遇到这种脉象，治疗上首先要从脾胃入手，先把中土之气扶起来再说。
患者经常夜晚不能休息，要起床照顾孩子，日久就会导致气血消耗，气血上亢。气血耗伤不足以温煦，就会怕冷，手足发凉。因为，没有舌红、手指发红等郁热的表现，所以这种手脚冷和四逆散的四肢冷是不一样的。临床要分清楚，可不能一见四肢发冷就用四逆散。
肾气不足，同时气机上越，就会把浊气带到上焦，浊气凌心，就会经常做阴梦，梦到过世的人。气逆不降，阳不能入阴，患者就会难以入眠。肝郁化火，就会心情烦躁，睡眠易醒。睡眠不好的时候，从冲脉上升的清气都被大脑活动消耗掉了，不能濡养大脑和眼睛，
因此会出现头晕和眼睛干涩。肝气犯胃，就会出现纳差、腹胀、打嗝。气血不足，督脉失养，因此会出现脖子僵硬不适，腰易酸而不能受力。血虚肠燥，大便就会干结。
治疗用八珍汤打底（茯苓、党参、白术、炙甘草、川芎、熟地黄、当归、白芍），健脾益气，补血养肝；用柴胡、黄芩清肝胆火；用半夏降胃气，沟通阴阳；用龙骨、牡蛎降逆气，收敛肾中气机，并能安神；用木香调理三焦气机；用延胡索行气活血，疏肝理气止痛，大剂量使用延胡索还能改善睡眠，对于失眠伴有气滞血瘀的证型效果比较好。
评注
阴梦多，说明心气不足。为什么治疗不用补心气的思路呢？
这是因为患者脉气整体都弱，并不是只有左寸脉弱。说明以整体的气血不足为主要矛盾，
这时候用八珍汤把气血补足，心气自然也能充足。
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